L’impact de la pratique factuelle sur le système de santé canadien

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N’importe quel professionnel de la santé peut témoigner que l’apprentissage ne prend pas fin le jour de la remise de diplôme. Il est important de s’informer sur les faits les plus récents de la littérature scientifique afin de pouvoir recommander l’étalon-or aux patients. Malheureusement, ce n’est pas toujours le cas. Ceci est en partie dû au fait que ce qui est probable dans un environnement expérimental peut devenir incertain en contexte clinique (Naylor, 1995).

Une pratique clinique fondée sur les faits scientifiques est une décision prenant en compte l’expérience du clinicien, les attentes du patient, les ressources disponibles et les meilleurs faits scientifiques disponibles sur la condition du patient (Every‐Palmer et Howick, 2014). Une telle procédure optimise la santé des patients et des communautés.

La pratique factuelle est devenue populaire au Canada grâce à l’école d’épidémiologie de l’université McMaster (Spring, 2007). Bien que la pratique factuelle gagne de l’importance au Canada, son implémentation possède plusieurs lacunes. En d’autres mots, il y a une abondance d’articles scientifiques qui entraine un accroissement exponentiel de faits. Par contre, le rythme d’application de ces faits en contexte clinique est paradoxalement très lent. Un jeune interne aurait besoin de lire au moins 20 articles par jour pendant toute l’année pour garder ses connaissances à jour (Grol et Grimshaw, 2003). Faute de temps, les cliniciens qui ne peuvent pas lire tous les essais cliniques ont l’option de lire les revues systématiques et les lignes directrices. Pourtant, le taux d’utilisation des lignes directrices fondées sur des recherches scientifiques est faible (Davis et Taylor-Vaisey, 1997). Une enquête menée auprès des médecins de famille de l’Ontario révèle que 78 % affirment bien connaitre le contenu des lignes directrices sur la réduction du gras, mais seulement 5 % suivent ces recommandations (Davis et Taylor-Vaisey, 1997). La tendance est pareille pour les médecins des provinces maritimes. L’existence de lignes directrices n’a pas amélioré le contrôle de la tension artérielle de leurs patients.

Le manque de pratique clinique basée sur les faits est remarqué dans toutes les professions de la santé, que ce soit en réhabilitation ou en psychologie clinique (Menon et al, 2009 ; Spring, 2007). Une enquête nationale auprès de plus de 1800 patients post-AVC montre que les cliniciens en réhabilitation n’adoptent pas les principes de pratique factuelle au quotidien (Korner-bitensky et al, 2006). Par contre, les jeunes diplômés en médecine de l’Ontario sont plus enclins à utiliser les lignes directrices comparés à leurs collègues américains (Davis et Taylor-Vaisey, 1997). De plus, les cliniciens adoptent plus facilement les lignes directrices pour les soins aigus comparés aux soins chroniques (Grol et Grimshaw, 2003).

C’est plus facile à dire qu’à faire !

Les habitudes et les croyances des cliniciens sont difficiles à changer (Davis et Taylor-Vaisey, 1997). Ceci est d’autant plus difficile quand le traitement implique un changement organisationnel ou une collaboration entre diverses disciplines de la santé (Grol et Grimshaw, 2003). Même si un clinicien désire utiliser des traitements scientifiquement validés, il sera limité si son milieu n’est pas favorable au changement et s’il n’est pas capable de s’autocritiquer (Menon et al, 2009). C’est le cas de plusieurs médecins qui sous-estiment le nombre de fois qu’ils ont besoin de se laver les mains (Grol et Grimshaw, 2003). La formation continue ne semble pas être suffisante pour instaurer un changement (Davis et Taylor-Vaisey, 1997).

Plusieurs recherches visent à déterminer le meilleur moyen pour faciliter l’adoption des faits scientifiques en milieu clinique. Ainsi, les méthodes suivantes sont utilisées : la sensibilisation des patients, les rappels, les stimuli externes, la rétroaction et les audits. Une combinaison de toutes ces méthodes est plus efficace que l’utilisation d’une seule (Grol et Grimshaw, 2003).

D’autre part, le biais de publication entrave l’expansion de la pratique factuelle. En effet, les études ayant des résultats négatifs ne sont pas souvent publiées dans la littérature scientifique. On estime que la moitié des essais cliniques complétés sont publiés dans les journaux académiques et plusieurs ne sont pas enregistrés (Every‐Palmer et Howick, 2014). Ainsi, les cliniciens n’ont pas accès à toute l’information concernant un traitement visé afin de faire un choix raisonné (Goldacre, 2012). Ceci peut mener à des conséquences désastreuses. Des études indépendantes prenant en compte des essais cliniques à la fois positifs et négatifs ont conclu que les médicaments atypiques pour traiter le trouble bipolaire n’étaient pas meilleurs que les anciens médicaments typiques qui coûtaient moins cher (Every‐Palmer et Howick, 2014). De même, c’est grâce à l’inclusion de données négatives non publiées que les chercheurs ont prouvé que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), longtemps prescrits pour traiter la dépression légère et modérée, sont semblables au placébo (Every‐Palmer et Howick, 2014). En outre, il arrive souvent que les études scientifiques dans le domaine médical soient financées par les industries pharmaceutiques et celles-ci s’arrangent pour que leurs produits aient un effet positif. En 2010, la compagnie AstraZeneca a payé une amende de 520 millions pour avoir entre autres enterré les études négatives sur le médicament Quetiapine (Every‐Palmer et Howick, 2014). En 2012, la compagnie GlaxoSmithKline (GSK) a payé une amende de 3 milliards pour avoir en autres caché les effets négatifs d’un ISRS, la paroxetine (Every‐Palmer et Howick, 2014).

Hormis la mauvaise foi de certaines compagnies, les journaux scientifiques n’ont pas le désir de publier des études négatives (Goldacre, 2012). Non seulement il est difficile de publier des études négatives, mais il est encore plus difficile de se débarrasser des études déjà publiées et désapprouvées (Every‐Palmer et Howick, 2014). Par exemple, les études vantant l’efficacité de la vitamine E pour traiter les maladies cardiaques sont présentes 5 ans après avoir été discréditées (Every‐Palmer et Howick, 2014).

Que pouvons-nous faire ?

Enfin, les National Institutes of Health (NIH) proposent des solutions pour augmenter la reproductibilité des essais cliniques et ainsi limiter le biais de publication (Collins et Tabak, 2014). Les chercheurs sont encouragés à enregistrer tous leurs essais cliniques dans une base de données publique. Les NIH ont aussi développé un site pour accéder aux données des études non publiées et un forum pour critiquer les études publiées dans PubMed.

De tout ce qui précède, nous pouvons conclure que le Canada a encore du chemin à faire face à l’implémentation de la pratique clinique fondée sur les faits dans toutes les disciplines de la santé. Les faits scientifiques sont une composante importante de la pratique factuelle, mais ce n’est pas l’unique composante. La littérature scientifique n’est certes pas parfaite, mais elle reste le meilleur outil pour guider les choix des cliniciens. En attendant des traitements basés sur des essais cliniques, ce serait utile pour les cliniciens de savoir quels traitements ne fonctionnent pas. Les journaux font déjà des efforts pour inclure les études négatives et réduire le biais de publication. Compte tenu de la limitation en matière de ressources temporelles, ce serait intéressant de savoir si les cliniciens sont vraiment prêts à consacrer leur temps pour lire des articles négatifs.

 

 

Référence

Collins, F. S., & Tabak, L. A. (2014). NIH plans to enhance reproducibility. Nature505 (7485), 612.

Davis, D. A., & Taylor-Vaisey, A. (1997). Translating guidelines into practice: a systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. Canadian Medical Association Journal157(4), 408-416.

Every‐Palmer, S., & Howick, J. (2014). How evidence‐based medicine is failing due to biased trials and selective publication. Journal of evaluation in clinical practice20(6), 908-914.

Goldacre, B. (2012). What doctors don’t know about the drugs they prescribe. Répété à : https://www.ted.com/talks/ben_goldacre_what_doctors_don_t_know_about_the_drugs_they_prescribe?utm_source=tedcomshare&utm_medium=referral&utm_campaign=tedspread

Grol, R., & Grimshaw, J. (2003). From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. The lancet362(9391), 1225-1230.

Korner-bitensky, N., Wood-dauphinee, S., Teasell, R., Desrosiers, J., Malouin, F., Thomas, A., … & Menon-nair, A. (2006). Best versus actual practices in stroke rehabilitation: Results of the Canadian National Survey. Stroke37(2), 631.

Menon, A., Korner-Bitensky, N., Kastner, M., McKibbon, K., & Straus, S. (2009). Strategies for rehabilitation professionals to move evidence-based knowledge into practice: a systematic review. Journal of Rehabilitation Medicine41(13), 1024-1032.

Naylor, C. D. (1995). Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. The Lancet345(8953), 840-842.

Spring, B. (2007). Evidence‐based practice in clinical psychology: what it is, why it matters; what you need to know. Journal of clinical psychology63(7), 611-631.

 

 

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Cendra Kidjo

Cendra Kidjo détient un Baccalauréat spécialisé en Science de la Santé avec mineure en Administration des Affaires à l'Université d'Ottawa. Elle a gagné le premier prix au concours provincial de français de l'Ontario en 2010. Elle a acquis de l’expérience dans le domaine de la recherche en travaillant avec plusieurs professeures à l'Université d'Ottawa notamment la Dre Linda Garcia et la Dre Angel Foster. Elle a aussi entrepris un stage de recherche en chimie à l'École Normale Supérieure de Lyon sous la supervision du professeur Philippe Maurin.

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